国务院办公厅关于加强医疗保险基金使用常态化监管的执行定见
国办发〔2023〕17号
各省、自治区、直辖市人民当局，国务院各部委、各直属机构：
医疗保险基金（以下简称医 ；穑┦侨嗣袢嗣竦摹翱床∏薄ⅰ熬让 。加强医 ；鹗褂贸Ｌ喙，对保险医 ；鸢踩诵幼⑻岣呋鹗褂眯堋⒐娣兑搅品务行为、减轻人民看病就医职守拥有沉要意思 。为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，扎实推动医 ；鹗褂贸Ｌ喙芄ぷ，经国务院赞成，现提出以下定见 。
一、总体要求
以习近平新时期中国特色社会主义思想为领导，全面贯彻落实党的二十大心灵，当真践行以人民为中心的发展思想，安身新发展阶段，齐全、正确、全面贯彻新发展理想，加快构建新发展格局，着力推动高质量发展，扎实推动依法行政，加大医 ；鸺喙芊闪Χ，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合使用多种监管方式，不休美满长效监管机造，加快构建权责了了、缜密有力、安全规范、法治高效的医 ；鹗褂贸Ｌ喙芟低，以零容忍态度严格进攻欺诳骗保、套保和挪用贪占医 ；鸬奈シㄐ形，坚定守住医 ；鸢踩紫，实现好、守护好、发展好最宽大人民底子利益 。
二、明确各方职责
（一）强化医保行政部门监管责任 。各级医保行政部门要加强对医保经办机构医保和谈签定、推广等情况的监督，推进医保经办机构业务规范 。强化对定点医药机构纳入医 ；鹬Ц读煊虻囊搅品务行为、医疗用度，以及参保人员医 ；鹗褂们榭龅确矫娴募喽 。国度医保局掌管监督领导全国医 ；鹗褂贸Ｌ喙芄ぷ，省级医保行政部门掌管监督领导本行政区域内医 ；鹗褂贸Ｌ喙芄ぷ，地市级以下医保行政部门要落实好常态化监管工作 。
（二）强化医保经办机构审核查抄责任 。各级医保行政部门要督促医保经办机组成立健全业务、财政、安全微风险治理造度，加强内部全流程治理 。医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保用度申报和参保人员医疗用度报销的审核 。医保经办机构通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的用度进行审核后，由医 ；鸢垂姘词毕奘凳庇枰越崴阒Ц 。对定点医药机构推广医保和谈、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况执行核查 。作出遏制或解除医保和谈等处置的，要实时向医保行政部门汇报 。发现或接管的问题线索该当由医保行政部门处置的，应实时移交处置 。
（三）强化定点医药机构自我治理主体责任 。定点医药机构要成立健全与医 ；鹗褂糜泄氐哪诓恐卫碓於，合理、规范使用医 ；，明确专门机构或者人员掌管医 ；鹗褂弥卫砉ぷ，按要求组织发展医 ；鹩泄卣策律例培训，实时发展自查自纠，共同医保部门审核和监督查抄 。加强医药服务规范治理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录合用认定、纪录和查抄检验汇报存档等工作 。缜密型医联体牵头医疗机构要落实内部治理责任，加强医 ；鹗褂弥卫 。
（四）强化行业部门主管责任 。卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门要依照职责分工，落实有关监管责任 。聚焦过度诊疗、欺诳骗保、犯法收购和销售利用医保骗保采办的药品等违法违规问题，持续加强医药机构监管，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业路德教育 。加强医药服务价值监督查抄，治理乱收费景象，切实守护消费者权利 。对于未纳入医保和谈治理，但其行为与医 ；鹗褂们钻怯泄亍⒂跋旎鸷侠硎褂玫幕沟，要依照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的准则，落实监管责任 。
（五）强化处所敌灾属地监管责任 。处所各级人民当局对本行政区域内医 ；鹗褂贸Ｌ喙芄ぷ鞲焊ǖ荚鹑，两全区域内各部门资源，形成监管合力 。进一步美满医 ；鹗褂眉喙芑旌头商逶，组织督促所属有关部门和下级人民当局当真推广监管职责，加强监管能力建设，积极推动跨部门综合监管，实时协排解决监管工作中的沉大问题，为医 ；鹗褂贸Ｌ喙芄ぷ魈峁┯辛ΡＯ 。
三、做实常态化监管
（一）推动飞行查抄常态化 。成立健全数门结合查抄机造，造订并公开飞行查抄规划 。美满飞行查抄治理法子，细化操作规程，规范飞行查抄及后续措置，成立飞行查抄年度布告及典型案例曝光造度 。阐扬飞行查抄带头引领作用，用好飞行查抄了局，聚焦典型性、固执性、复杂性违法违规问题，实时汇总成立飞行查抄发现问题清单，为强化日常监管、防备同类问题系统性频发提供参照借鉴 。
（二）推动专项整治常态化 。强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化发展专项整治行动 。聚焦沉点领域、沉点机构、沉点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索传递，美满行刑衔接机造，健全沉大案件同步上案和挂牌督办造度，积极发展部门结合法律，形成一案多查、一案多处的结合惩戒机造 。推动专项整治工作成就转化为管用有效的查办经验及监管规范尺度，推动美满医药服务价值和医保支付政策并成立健全有关机造 。
（三）推动日常监管常态化 。钻研造订医 ；鹗褂萌粘＜喙芊ㄗ，健全美满工作机造，细化监督查抄工作规范和要求 。出台统一明确的监督查抄事项清单、查抄工作指南等，提高日常监管规范化水平 。合理造订并严格执行年度监督查抄打算，对数据指标异常的定点医药机构加强现场查抄，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构发展示场核查，依法依规处置 。强化医保经办支付环节用度审核，落实日常核查全覆盖 。
（四）推动智能监控常态化 。依附全国统一的医保信息平台，充分使用医保智能监管子系统，成立行政查抄和法律全流程指挥调度平台，加强对医 ；鹗褂眯形氖凳倍，实现事前提醒、事中审核、过后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平 。加快医 ；鹬悄芗嗫刂犊狻⒐娑饨ㄉ韬屠，加强动态守护升级，不休提升智能监控效力 。执行国度医保反诓骗智能监测项目，常态化发展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医 ；鹗褂梦シㄎス嫘形，发显燠诳骗保行为法规，有针对性地加大宏观管控、现场查抄法律和精准进攻力度 。
（五）推动社会监督常态化 。进一步美满举报投诉机造，依附全国医 ；鹁俦ㄍ端咧卫硐低，通顺投诉渠路，规范措置流程，严格核查处置 。落实举报嘉奖造度，调动全民参加医 ；鹗褂眉喽降幕 。持续发展典型案例曝光，强化警示震慑 。索求发展定点医药机构医 ；鹗褂们榭鱿蛏缁峁驹於，激励社会监督 。
四、健全美满造度机造
（一）美满监管造度机造 。进一步美满以上查下、交叉查抄的工作机造，破解同级监管难题 。成立抽查复查、倒查追责工作造度，压实监管责任 。执行分类措置，综合使用和谈、行政、司法等多种伎俩分类施策 。对于存在主观有意、影响恶劣的欺诳骗保行为，依法从严从沉查处，同时做好和谈处置与行政处罚的有效衔接 。成立健全激励与约束并沉的监管机造，更大引发医疗机构规范使用医 ；鸬哪诨钇昧 。
（二）美满部门间协同监管机造 。加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的贯通协同，推动信息互通共享，实现部门间线索互移、尺度互认、了局互通 。加强行政法律和刑事司法事前、事钟注过后的有效衔接，依法严格进攻医保领域违法犯罪状为 。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索实时移送纪检监察机关，成立健全沉要线索、沉大案件联查联办和追责问责机造，强化震慑效应 。
（三）成立健全信誉治理造度 。推动定点医药机构、医药企业、人员信誉分级分类治理，索求成立医 ；鸺喙芊罡娉信翟，将推广承诺情况纳入信誉纪录，与监督查抄频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医 ；鹗褂眯形，自动推广医 ；鹗褂弥魈逶鹑 。凭据信誉评级，对失信定点医药机构，可通过和谈治理在资金结算等方面采取惩戒措施 ；对有关责任人员，可依照医保和谈遏制医保支付资格 ；对失信医药企业，可按划定在医保目录准入、价值招采信誉评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取措置措施 ；对失信参保人员，可按划定采取暂停医疗用度联网结算等措施 。强化跨行业、跨领域、跨部门守信结合激励和失信结合惩戒，索求成立信誉建复、异议申述等机造 。激励行业协会发展行业规范和自律建设，推进行业规范和自我约束 。
（四）成创新地就医跨区域监管工作机造 。创新方式步骤，美满异地就医协同监管造度和跨区域工作机造，落实就医地和参保地监管责任 。各级医保行政部门要将异地就医作为飞行查抄、日常监管等工作的沉点，防备异地就医过程中的欺诳骗保风险 。
（五）成立健全沉大事项措置机造 。加强日常监管信息报送，做好预警监测和提前研判，美满措置及应对规程，加强针对性培训，提升各级医保行政部门应对措置沉大事项能力 。对医 ；鸺喙苷策落实不到位、出现医 ；鸺喙苎铣廖侍饣虼嬖诔链蠓缦找患的，国度医保局可采取函询或约谈等方式，督促领导有关医保行政部门及定点医药机构等严格推广有关责任并抓好整改落实 。
五、强化保险措施
（一）加强组织执行 。各地域各有关部门要充分意识加强医 ；鹗褂贸Ｌ喙艿某烈馑，加强组织辅导，细化指标工作，明确职责分工，强化责任落实，两全推动各项工作 。健全数门联动机造，协同发展医 ；鹗褂贸Ｌ喙 。
（二）提升监管能力 。各地域各有关部门要加大人员、车辆、设备、技术、经费等方面的支持力度，为医 ；鸺喙芄ぷ魈峁┯辛ΡＯ 。成立健全监管人员查核考勤、岗位提升等各项造度，加强监管人员业务能力造就，时时性发展政策律例培训，着力建设复合型监管行列，不休提升法治化、规范化、专业化水平 。
（三）强化责任查究 。县级以上处所人民当局要切实推广监管职责，对监管不力、法律不严导致医 ；鸢踩嬖诔链蠓缦找患或造成严沉后果的，以及在监管工作中滥用权柄、玩忽职守、徇私舞弊的，要端庄查究责任 。各级医保行政部门要成立健全医 ；鸺喙茏酆掀兰墼於，定期传递基金监管工作进展情况 ；髑蟪闪⒃鹑尾榫俊⒕≈懊庠鹗孪钋宓，细化追责免责情景，做好容错纠错工作 。
（四）做好宣布道育 。各地域各有关部门要加大医 ；鸺喙苷策律例宣传力度，充分利用各类媒介平台，加强医 ；鸺喙苷策宣传解读 。持续做好集中宣传月工作，聚焦进攻欺诳骗保等有关主题，常态化发展守护医 ；鸢踩嫉烙，营造优良舆论氛围 。
国务院办公厅
2023年5月26日
（此件公开颁布）